Книга Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

неврозоподобные состояния с выраженными функциональными расстройствами, являются не этапом развития соматической болезни и не формой проявления невроза, а самостоятельной нозологической единицей – «псевдоневрозом». Действительные трудности – в дифференциальной диагностике психогенных и соматогенных неврозоподобных состояний, в которых ведущим синдромом выступает функциональное расстройство той или иной системы организма. Их преодоление актуально не только в теоретическом, но и, прежде всего, в практическом плане. Например, для решения такой важной в практике повседневной работы психиатра общесоматического стационара задачи, как прогнозирование, профилактика и определение инвалидизации. На это, как на первостепенную задачу указывали выше названные психиатры.

К психосоматической проблеме относится также важный вопрос, какова взаимосвязь определенных характерологических особенностей человека с возникновением того или иного соматического заболевания? Сердечно-сосудистого, ИБС, или, например, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обратной стороной этого вопроса, является зависимость типологических свойств личности больного от нозологической формы соматической болезни. И, более того, конкретной локализации болезненного процесса. Какова структура неврозоподобного состояния (на самом деле феноменов Общей психопатологии) при этом? Например, соотношение астении, депрессии, тревоги, страха, тоски, эйфории и т. д. Как структурируется направленность и глубину воздействия болезни на личность? (Наталья Александровна Смольникова).

Психосоматический подход к болезни может строиться на определении фундаментального звена в цепочке патогенетических явлений. То есть, как феноменология Общей психопатологии. Так, в психосоматической основе сближаются клинически различные феномены – астения, депрессия и сенестопатия. Если при этом внимание больного фиксирует снижение «жизненного тонуса», то диагностируется астения. Если же – момент снижения настроения, то клинически выявляется депрессия. При общей ипохондричности, когда больной фиксирован на нарушении «гармонии общего чувства», то, вскоре, возникают сенестопатии или клинически схожие с ними тягостные, мучительные и болезненные ощущения, связанные с работой того или иного органа: сердца, печени, желудка, кишечника, мочевого пузыря и др..

Перед психиатром, работающим в общесоматическом стационаре, постоянно возникают вопросы, что это?

1) «Личностная реакция на болезнь или заболевание соматогенно обусловленное?»

2) «Невротическое расстройство, вызванное психогенной причиной или начало соматического заболевания на этапе функциональном патологии, когда еще неизвестна органическая основа болезни?»

3) «Каковы механизмы маскирования психопатологических пилений грубыми функциональными расстройствами?»

4) «Каковы механизмы маскирования соматической патологии выраженными неврозоподобными явлениями?»

5) «Каковы патогенетические взаимоотношения между „психогенной“, „преморбидной“ и „соматогенной“ сторонами неврозоподобного состояния?»

6) «Соответствуют ли границы нормы и патологии – „пределам“ личностной реакции и явным признакам болезни, особенно, в инициальный период соматической болезни?»

Выбор нами больных не случаен, с т очки зрения Общей психопатологии. Это, следующие болезни: ИБС, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический неспецифический колит, хроническая пневмония, бронхиальная астма, хронические аднекситы, бесплодие I – II стадии, дисфункции яичников, опущение стенок влагалища, хронический простатит, стойкие цисталгии. Именно эти больные общесоматического стационара в первую очередь нуждаются в специализированной психиатрической помощи. А, психиатры – в знании Общей психопатологии.

Сферы психогении мы распределили по следующим группам:

1) Микросоциальный конфликт – 63% (производственный – 23%, бытовой – 40%

2) Межличностный конфликт – 37%, принимающий форму «психологической несовместимости» (в трудовом коллективе – 17%, в семье – между супругами – 10%, между «отцами и детьми» – 10%. Конечно, это разделение весьма условно и основывается на содержании психотравмирующих переживаний. При глубоком психологическом анализе, к тому же, нередко обнаруживается, что наиболее актуальным моментом всех психогений является внутриличностный конфликт.

На основании нашего клинического опыта работы в общесоматическом стационаре мы выделили следующие критерии необходимости специализированной психиатрической помощи соматическим больным:

1) наличие жалоб на соматическое недомогание при отсутствии актуальной соматической патологии;

2) Несоответствие жалоб обнаруженной соматической патологии или чрезмерная утрированность жалоб, по отношению к имеющимся органическим нарушениям.

3) Резистентность жалоб основному соматотропному лечению, возникающий и нарастающий «разрыв» между купируемой соматической патологией и некупируемыми жалобами.

4) наличие выраженных неврозоподобных явлений: эмоциональной лабильности, тревоги, страха, колебания настроения, стойкой бессонницы, общего недомогания, болезненных фиксаций и т. д.

5) Игнорирование явной соматической патологии (например, обострения ИБС с частыми стенокардическими приступами или язвенной болезни) за счет утрирования жалоб иного функционального характера (например, на расстройство менструального цикла, бесплодие или болезненные эрекции); 6) «утрата» трудоспособности, при купировании соматической патологии.

Это только «нюансы» неврозоподобных феноменов, вызвавших их «пограничных ситуация» в Общей психопатологии.

Б) Жалобы больных с невротическими и неврозоподобными состояниями с точки зрения общей психопатологии (на материале общесоматического стационара)

Невротические и неврозоподобные состояния были наиболее выражены у лиц среднего и пожилого возраста. Длительность соматического заболевания до 1 года отмечена у 1250 человек, более 5 лет – у 1200, более 10 лет – у 1210 больного. В момент обследования все соматические заболевания были в стадии обострения. У 1330 больных диагностировались невротические состояния с выраженным психогенным компонентом, не находящимся в прямой связи с основным заболеванием и по времени предшествующим его обострению (служебные конфликты – у 730 больных, бытовые – у 600). В 2330 случаях отмечались неврозоподобные соматогенно обусловленные расстройства, без выраженного психогенного фактора. Разделение на невротические и неврозоподобные состояния в определенной степени условно, ибо в каждом случае выявлялись и психогения (например, в качестве реакции на соматическое заболевание и связанные с ним личностно-социальные проблемы), и соматогения (заболевание приводило к астенизации личности).

При указанных соматических заболеваниях были выделены следующие синдромы: астенодепрессивный – у 790 больных, тревожно-фобический – у 730, тревожно-ипохондрический – у 710, истероипохондрический – у 730, обсессивно-фобический – у 700 больных.

Во всех случаях учитывались преморбидные особенности личности и соответственно выделились следующие типы акцентуаций: истерическая – у 570, циклотимическая – у 610, аффективно-неустойчивая – у 570, тревожно-мнительная – у 650, астеническая – у 5500, эпилептоидная – у 310, паранойяльная – у 210, шизотимная – у 19 больных. В 2400 наблюдениях период катамнеза составил 2—3 года, в 1260 случаях – 4—5 лет.

Были выделены 4 типа жалоб, которые были определены как конкретно-чувственные, аффективные, концептуализирующие, оценочно-эстетизирующие.

Жалобы конкретно-чувственного типа касались «неприятных», «тягостных», «болезненных», «мешающих», «мучительных» ощущений. Они легко объединялись одним словом – «боль» и всегда четко локализовались в той или иной области (голове, за грудиной, под лопатками, в эпигастральной области и т.д.). Эта боль была всегда конкретной. В жалобах больных никогда не отмечалось вычурности или нелепости, они хорошо вербализовались и всегда четко обозначались («жжение», «похолодание»). Жалобы не сопровождались выраженными аффектами, в них отсутствовали элементы сверхценности и навязчивости. Вместе с тем больные, очерчивая жалобы, стараются до деталей и нюансов передать то, что чувствуют, и придают этому особое значение. Однако при этом они никогда не прибегают к какого-либо рода домыслам и не требуют от врача объяснений, почему они испытывают эти ощущения. Пациенты легко забывают о своей болезни (даже если соматическое заболевание протекает тяжело), как только их перестают мучить эти ощущения (купируемые медикаментозно-седативными, транквилизирующими препаратами или анальгетиками, а также при помощи психотерапии). Больные, как правило, хорошо дифференцируют эти неприятные ощущения с истинными болями, связанными с обострением соматического заболевания (например, со стенокардической болью при ишемической болезни сердца (см. ниже) или эпигастральной при язвенной болезни желудка). Больные с жалобами конкретно-чувственного типа легко вступают в контакт, вполне доступны общению, охотно беседуют на различные темы, когда отвлекаются от своих неприятных ощущений. Эти больные мало интересуются своим заболеванием, не обнаруживают никакой осведомленности в нем, не выражают явного беспокойства по поводу лечения и исхода болезни. Они соглашаются на любые терапевтические процедуры и часто не знают, какими лекарствами их лечат. Врача они, как правило, просят об одном – избавить от этих мучительных ощущений. Данные больные нередко страдают расстройствами сна: больные долго не могут уснуть, так как «боль» усиливается именно перед засыпанием, часто просыпаются ночью. Неприятные ощущения при этом иногда «чрезвычайно интенсивны». Однако они быстро купируются анальгетиками или транквилизаторами. Неприятные ощущения усиливаются и в период просыпания утром, но при этом больные редко испытывают ощущение разбитости и общее недомогание. Они, как правило, отмечают, что сон все-таки принес бодрость и свежесть и «если бы не боли», можно было бы считать себя вполне здоровым». Следует еще раз подчеркнуть, что истинные боли, связанные с основным соматическим страданием, никогда не бывают столь «чувственно насыщенными»,